nie karmisz piersią? nie zamartwiaj się tym. jest przecież wiele innych sposobów na żywienie dziecka. karmisz piersią - wkrótce czas poszerzyć dietę. nie lubisz gotować - nie martw się. są słoiczki. gotujesz - podziel się przepisem. ... czyli wszystko o żywieniu niemowląt: - schematy żywienia - rozszerzanie diety podziel się doświadczeniem z innymi mamami. zapraszam do współpracy! - opinie o produktach gotowych: mleka modyfikowane, słoiczki - zupki, obiadki, deserki, owocki, soczki, nektary, herbatki, kaszki, chrupaczki - przegląd akcesorii do karmienia - butelki, smoczki, niekapki, talerzyki, sztućce, kubeczki, śliniaczki, laktatory, podgrzewacze, sterylizatory - przegląd kosmetyków dla niemowląt i małych dzieci - przepisy
Blog > Komentarze do wpisu

mleka AR - antyrefluksowe - czy skuteczne?

Ocena skuteczności mleka modyfikowanego zagęszczonego skrobią ryżową bogatą w amylopektynę w leczeniu regurgitacji u niemowląt.

Efficacy of a pre-thickened infant formula: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled parallel group trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal reflux
J.A. Vanderhoof, J.R. Moran, C.L. Harris, K.L. Merkel, S.R. Orenstein
Clinical Pediatrics, 2003; 42: 483-495
Data utworzenia: 12.07.2004
Ostatnia modyfikacja: 18.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2004/03, WS - 2006/01 Medycyna Praktyczna Pediatria: Wybrane wytyczne z gastroenterologii dziecięcej i żywienia

Wprowadzenie

Refluks żołądkowo-przełykowy (gastroesophageal reflux - GER), czyli przemieszczenie zawartości żołądka wstecznie do przełyku, jest częstym problemem klinicznym wieku niemowlęcego. Jednym z pierwszych objawów GER są występujące po karmieniu regurgitacje, czyli cofanie się treści żołądkowej do ustnej części gardła i jamy ustnej. Choć u większości niemowląt GER nie powoduje niekorzystnych następstw i ustępuje wraz z wiekiem, dla wielu rodziców regurgitacje i związane z nimi objawy są powodem niepokoju i poszukiwania pomocy u lekarza. Rodzaj podawanego pokarmu (jego objętość, osmolalność, odczyn i gęstość) może wpływać na nasilenie objawów GER, dlatego oprócz leczenia farmakologicznego podejmowane są próby leczenia niefarmakologicznego, polegającego na modyfikacji sposobu żywienia dziecka (p. "Diagnostyka i leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt i dzieci starszych cz. I i cz. II", Med. Prakt. Pediatr. 1/2002 s. 81-87, 3/2002 s. 37-75 oraz "Leczenie żywieniowe regurgitacji u niemowląt. Aktualne (1998) zalecenia Międzynarodowej Grupy Ekspertów", Med. Prakt. Pediatr. 2/2000 s. 7-20 - przyp. red.). Podstawowym elementem tego postępowania jest stosowanie mieszanek zagęszczonych. Karmienie zagęszczonymi mieszankami zmniejsza wprawdzie częstość regurgitacji, ale w zależności od rodzaju substancji zagęszczającej może wywoływać niepożądane objawy, takie jak zaparcie, kaszel podczas karmienia czy alergię pokarmową. Enfamil AR jest modyfikowanym mlekiem zagęszczonym skrobią ryżową bogatą w amylopektynę.

Pytanie kliniczne

Czy żywienie niemowląt z niepowikłanym refluksem żołądkowo-przełykowym objawiającym się regurgitacjami mlekiem modyfikowanym zagęszczonym skrobią ryżową bogatą w amylopektynę zmniejsza nasilenie regurgitacji w porównaniu z żywieniem standardowym mlekiem dla niemowląt?

Metodyka

badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba

Lokalizacja

6 ośrodków pediatrycznych w Ameryce Północnej

Badani

Kryteria kwalifikujące: co najmniej 5 regurgitacji pokarmu dziennie podczas 2 dni wstępnej obserwacji, wiek 14-120 dni, wiek płodowy >37. tygodnia, urodzeniowa masa ciała >2500 g, wiek matki >18 lat.

Kryteria wykluczające: m.in. choroby albo wady wrodzone utrudniające karmienie lub powodujące nawracające regurgitacje, gorączka lub zakażenie w chwili kwalifikacji, potwierdzona alergia na mleko krowie lub sojowe, powikłania refluksu żołądkowo-przełykowego (zapalenie przełyku, krwiste wymioty, nawracające powikłania ze strony układu oddechowego, zaburzenia wzrastania), wcześniejsze stosowanie zagęszczonego pokarmu, podawanie leków prokinetycznych w ciągu 5 dni poprzedzających badanie.

Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych z wyjątkiem całkowitej objętości regurgitacji pokarmu (śr. 8,9 pkt w grupie Enfamilu AR vs 7,6 pkt w grupie kontrolnej; p = 0,04; tab.).

Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji*

wiek 59 dni
chłopcy 51%
masa ciała 5115 g
częstość regurgitacji
odsetek karmień, po których występowały regurgitacje 86%
liczba regurgitacji w ciągu dnia 12
objętość ulewanego pokarmu (regurgitacji)
odsetek karmień, po których występowała regurgitacja >28,35 g 14%
całkowita objętość ulewanego pokarmu w ciągu dni 8,25 pkt

* wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

Interwencja

Niemowlęta przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których przez 5 tygodni karmiono je odpowiednio:
- Enfamilem AR;
- standardowym mlekiem modyfikowanym dla niemowląt o smaku i składzie podobnym do Enfamilu AR, z wyjątkiem skrobi ryżowej, która została zastąpiona laktozą - grupa kontrolna.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główny: regurgitacje pokarmu;
- dodatkowe: (1) krztuszenie się, (2) kaszel, (3) objawy wskazujące na ból, (4) zaburzenia snu, (5) konieczność stosowania dodatkowego leczenia (ranitydyny lub cisaprydu);
- inne: akceptacja i tolerancja mieszanki mlecznej, objawy niepożądane.

Definicje:
- częstość regurgitacji - oceniano przy pomocy dwóch parametrów: (1) odsetka karmień, po których występowały regurgitacje, (2) liczby regurgitacji w ciągu dnia, stanowiącej sumę liczby regurgitacji po każdym posiłku (0, 1, 2, 3, 4, 5, >5);
- wielkość regurgitacji - oceniano jako: (1) odsetek karmień zakończonych regurgitacją >28,35 g pokarmu (oceniano najobfitszą regurgitację po każdym karmieniu), (2) całkowitą objętość regurgitacji w ciągu dnia (suma najobfitszych regurgitacji po każdym karmieniu oceniana w skali 4-punktowej, gdzie 1 pkt oznaczał objętość 5-15 ml, 2 pkt - od 15 ml do 28,35 g, 3 pkt - od 28,35 g do całego posiłku, 4 pkt - cały posiłek);
- duże nasilenie objawów wskazujących na ból - objawy występowały co najmniej po 30% karmień*;
- duże nasilenie zaburzeń snu - kłopoty z zaśnięciem i niespokojny sen występowały co najmniej po 36% karmień*.

Ocena była przeprowadzana codziennie po każdym posiłku z wyjątkiem posiłków podawanych podczas snu.
(* informacje nieopublikowane uzyskane od autorów badania)

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 110 dzieci. Z analizy wykluczono 6 dzieci, które wcale nie rozpoczęły karmienia badanymi mieszankami, oraz 1 z grupy kontrolnej ze względu na duże odstępstwa od protokołu badania. Oceną objęto 103 dzieci (55 otrzymywało Enfamil AR, a 48 stanowiło grupę kontrolną).

Po 5 tygodniach leczenia w grupie otrzymującej Enfamil AR w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono:
- większą redukcję odsetka karmień (w porównaniu z liczbą przed rozpoczęciem badania), po których występowały regurgitacje zarówno po 1, jak i po 5 tygodniach leczenia (odpowiednio: śr. o 34% vs 22%; p = 0,045 oraz o 38% vs 24%; p = 0,036);
- podobne zmniejszenie całkowitej liczby regurgitacji w ciągu dnia;
- podobne zmniejszenie odsetka karmień, po których występowała regurgitacja >28,35 g pokarmu;
- większą redukcję całkowitej objętości ulewanego pokarmu (w porównaniu z objętością przed rozpoczęciem badania) w ciągu dnia po 1 tygodniu (śr. o 4,5 pkt vs 3,4 pkt; p = 0,035) i podobne zmniejszenie po 5 tygodniach leczenia (śr. o 4,6 pkt vs 3,4 pkt; p = 0,05);
- większą redukcję (w stosunku do wartości przed badaniem) odsetka karmień z towarzyszącym kaszlem lub krztuszeniem się po 1 tygodniu leczenia (śr. o 28% vs 16%; p = 0,004), a u niemowląt z dużym nasileniem objawów przed badaniem (odpowiednio tylko 14 i 11 dzieci) także odsetka karmień, po których występowały zaburzenia snu (śr. o 37% vs 8%; p = 0,03);
- podobny odsetek karmień, którym towarzyszyły objawy sugerujące ból, nawet u dzieci z ich największym nasileniem przed badaniem;
- podobną częstość stosowania dodatkowego leczenia;
- podobną tolerancję pokarmu oraz podobną, niewielką częstość występowania objawów niepożądanych.

Wnioski

Żywienie niemowląt z niepowikłanym refluksem żołądkowo-przełykowym objawiającym się regurgitacjami mlekiem modyfikowanym zagęszczonym skrobią ryżową bogatą w amylopektynę (Enfamil AR) zmniejsza odsetek karmień, po których występują regurgitacje, oraz całkowitą objętość regurgitacji w ciągu dnia w porównaniu z żywieniem modyfikowanym mlekiem niezagęszczonym.

Opracowali: dr med. Bożena Dubiel,
dr med. Jacek Mrukowicz
Konsultował dr hab. med. Krzysztof Fyderek
Kierownik Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii
i Żywienia CM UJ w Krakowie

Komentarz

W ostatnich latach przedstawiono różne opinie na temat leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego (GER) u dzieci zagęszczonymi mieszankami, nie były one jednak poparte wynikami wiarygodnych badań z randomizacją. Komentowane badanie wypełnia tę lukę.

Warto na wstępie przypomnieć krytyczne stanowisko Komitetu Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) z roku 2002 dotyczące leczenia regurgitacji u niemowląt za pomocą mieszanek zagęszczanych.[1] Autorzy podkreślali wówczas, że nie ma dowodów potwierdzających skuteczność tych mieszanek, wiadomo natomiast, że powodują one zwiększenie ładunku energetycznego i osmotycznego diety, co może niekorzystnie wpływać na organizm dziecka. Ponadto zawarte w niektórych mieszankach węglowodany (np. z chlebowca świętojańskiego lub polisacharydy sojowe) zaburzały reakcje błony śluzowej oraz endokrynne i upośledzały wchłanianie takich substancji jak: węglowodany, tłuszcze, wapń, żelazo, cynk i miedź. Dlatego wobec braku (do 2002 roku) przekonywujących dowodów potwierdzających skuteczność mieszanek zagęszczonych w zapobieganiu ulewaniu pokarmu (regurgitacjom) i zmniejszaniu narażenia błony śluzowej przełyku na cofającą się kwaśną treść Komitet Żywienia ESPGHAN nie zalecał tych mieszanek jako metody leczenia niepowikłanego GER.

W ostatnich latach zwrócono uwagę, że szkodliwe działanie na przełyk ma nie tylko cofająca się kwaśna teść pokarmowa, ale również treść obojętna i zasadowa (z zawartością kwasów żółciowych). Bardzo cenne okazały się prace Wenzla i wsp., którzy badali cofanie się pokarmu z żołądka do przełyku za pomocą techniki śródściennej impedancji. Autorzy ci ocenili skuteczność przeciwrefluksową mieszanek zawierających węglowodany chlebowca świętojańskiego i wykazali istotne zmniejszenie częstości regurgitacji i objętości cofającego się pokarmu (podobnie jak w komentowanej pracy Vanderhoofa i wsp.).[2] Wykonywana równocześnie pH-metria przełyku nie wykazała jednak pozytywnego wpływu tych mieszanek na zmniejszenie się nasilenia kwaśnego GER.

W prezentowanym badaniu Vanderhoof i wsp. potwierdzili (używając obiektywnych metod pomiaru) wcześniejsze obserwacje kliniczne o pozytywnym działaniu mieszanek zagęszczonych u dzieci z regurgitacjami. Zwrócono także uwagę na odległe korzyści takiego karmienia, zwłaszcza w odniesieniu do efektu zmniejszenia odsetka karmień z regurgitacjami w ciągu 5 tygodni.

Prezentowane badanie jest jednym z pierwszych bardziej wiarygodnych niż dotychczas, obejmujących to zagadnienie. Nadal odpowiedzi wymaga pytanie, czy rodzaj substancji użytej do zagęszczania wpływa na rozwijający się organizm i jak się ten wpływ objawia? Myślę, że kolejne prawidłowo zaplanowane badania kliniczne pozwolą w przyszłości udzielić odpowiedzi również na to pytanie.

dr hab. med. Krzysztof Fyderek
Kierownik Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia
Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii Wydziału Lekarskiego CM UJ w Krakowie
Przewodniczący Sekcji ds. Motoryki Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii,
Hepatologii i Żywienia Dzieci

Piśmiennictwo do komentarza

1. Aggett P.J., Agostoni C., Goulet O. i wsp.: Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2002; 34: 496-498

2. Wenzl T.G., Schneider S., Scheele F. i wsp.: Effects of thickened feeding on gastroesophageal reflux in infants: a placebo-controlled crossover study using intralummnial impedance. Pediatrics, 2003; 111: e355-e359

źródło: www.mp.pl

2. Przygotowuj mieszankę zgodnie z przepisem. Jeśli przyrządzisz ją inaczej (np. dosypiesz za dużo proszku, użyjesz zimnej wody, za mocno albo za słabo rozcieńczysz itd.), zmienią się jej właściwości, a to nie wyjdzie dziecku na zdrowie.
3. Nie eksperymentuj. Mleka nie powinno się zmieniać bez potrzeby. Jeśli jednak preparat, którym karmisz maluszka, wyraźnie mu nie służy, poproś pediatrę o dobranie innego.
wtorek, 08 grudnia 2009, mammajasia